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Diagnóstico de nivel de lesión medular.

El monitoreo neurofisiológico intraoperatorio (IOM) de la médula espinal evalúa su funcionalidad y permite la reducción de incidencias de complicaciones neurológicas derivadas de la cirugía.

Existen varias técnicas que se usan en combinación: potenciales evocados somatosensoriales (PESS), potenciales evocados motores (PEM), ondas D y potenciales evocados mixtos neurogénicos (NMEP).

La detección temprana de alerta de IOM permite al equipo quirúrgico realizar una intervención rápida para prevenir la progresión de la lesión o posiblemente revertir (o minimizar) el déficit neurológico inminente.

Las alertas severas de IOM con el uso de un electrodo epidural permite el diagnóstico del nivel lesional.

Los potenciales evocados mixtos neurogénicos (NMEP) se componen de componentes sensitivos y motores. Se coloca un electrodo epidural el cual se guía hacia el espacio epidural, en el extremo proximal del sitio quirúrgico, colocado por encima del nivel óseo T9 para evitar la estimulación de las raíces nerviosas lumbo-sacras, se suministra una corriente constante de manera ascendente, para obtener respuestas NMEP consistentes y reproducibles.

Las ondas D (directas) permiten una monitorización específica de las vías motoras entre la corteza motora y la localización del déficit. La estimulación se administra entre C3 y C4. La monitorización de la onda D no se utiliza por debajo del nivel óseo T10 debido al pequeño número de fibras corticospinales que permanecen debajo de este.

Moviendo el electrodo epidural a lo largo de la médula espinal, el nivel lesional se puede determinar con NMEP o ondas D.

Usando ondas D, se estimula la corteza motora y se graba a lo largo de la médula espinal (usando el electrodo epidural). Al principio, el electrodo epidural debe colocarse en el nivel óseo T1-T2 para evaluar las características de la onda D, las cuales se controlan por nivel, moviendo el electrodo epidural caudalmente hasta la ausencia, definiendo así el nivel lesional.

Imagen: A. Radiografías preoperatorias (vistas antero-posterior y lateral) del paciente 1, femenino de 17 años con cifoescoliosis congénita. B. Alerta de monitoreo intraoperatorio (IOM): el nivel de lesión se estableció entre T2 y T6. La liberación de la reducción de cifosis permitió cambios de señal reversibles. C. Radiografías postoperatorias. El examen neurológico postoperatorio fue normal.

Usando NMEP consiste en estimulaciones de la médula espinal (utilizando el electrodo epidural) y grabación en nervio ciático poplíteo. Al principio, el electrodo epidural se coloca en el nivel óseo T8, con el fin de evaluar las características del NMEP, los cuales se verifican nivel por nivel, moviendo el electrodo epidural cranealmente hasta su ausencia, definiendo así el nivel lesional.

 

Imagen: A. Radiografías preoperatorias (vista anteroposterior) del paciente, un masculino de 16 años con escoliosis idiopática en la adolescencia. B. Alerta de monitoreo intraoperatorio (IOM): el nivel de lesión se determinó al nivel de T6. Este nivel correspondió a la inserción de dos bandas sublaminares. C. La RM postoperatoria inmediata demostró una lesión de la médula espinal del lado derecho con respecto a T6. En el postoperatorio, hubo una debilidad proximal en la extremidad inferior derecha.

En los casos de alerta de IOM, el diagnóstico de nivel lesional es una información esencial que ayuda al equipo quirúrgico a responder rápidamente de la manera más adecuada.

Bibliografía: Gavaret M, et al. Intraoperative spinal cord monitoring: Lesional level diagnosis. Orthopaedics & Traumatology, Surgery & Research : OTSR [14 Dec 2016, 103(1):33-38]

 
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